Хроническая почечная недостаточность.

Этиология

Заболевания,
протекающие с первичным поражением
клубочков почек – хронический
гломерулонефрит, быстропрогрессирующий
гломерулонефрит.

Заболевания,
протекающие первичным поражением
канальцев и интерстиция почек
– хронический пиелонефрит, интерстициальный
нефрит.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Обструктивные
нефропатии
– мочекаменная болезнь, гидронефроз,
опухоли мочевыделительной системы.

Первичные
поражения сосудов
– гипертоническая болезнь, стеноз
почечных сосудов.

Хроническая почечная недостаточность.

Диффузные
заболевания соединительной ткани
– системная красная волчанка, системная
склеродермия, узелковый периартериит.

Болезни
обмена веществ
– сахарный диабет, амилоидоз.

Гистологические
изменения в почках при выраженной ХПН
однотипны – вследствие склеротических
процессов значительно снижается масса
действующих нефронов.

5.1 Пиелонефрит.

Это
неспецифический воспалительный процесс
с преимущественным поражением
интерстициальной ткани почек и их
чашечно-лоханочной системы. Чаще процесс
односторонний, реже двусторонний.
Инфекция попадает в почечную лоханку
и интерстициальную ткань урогенным
(через мочевые пути) или гематогенным
путем (через кровь) путем.

вызывается
различными видами инфекций, чаще кишечной
палочкой.

Факторами риска
могут быть:

  • Наследственность;

  • Нарушение
    уродинамики (пиеловенозные, пиелососочковые
    рефлюксы), широкая, короткая женская
    уретра, нефроптоз;

  • Дисбактериоз
    уретры;

  • Медицинские
    урологические манипуляции;

  • Переохлаждение,
    воспалительные заболевания генитальной
    сферы;

  • Сахарный диабет.

Острый пиелонефрит

В течение 6 месяцев
вся симптоматика проходит

1. Болевой синдром

2. Мочевой синдром

– протеинурия
(следы белка до 1,0 г/л);

– лейкоцигурия
(значительная, вплоть до пиурии):

  • бактериурия (100
    тыс. микробных тел/мл и более).

3. Синдром нарушения
мочеиспускания

4.
Интоксикационно-воспалительный

ДИАГНОСТИКА:
Общий анализ мочи, анализ мочи на флору,
на определение форменных элементов
крови (Нечепоренко, Амбурже), проба
Зимницкого, УЗИ почек, обзорная
рентгенография мочевой системы, в/в
урография, хромоцистоскопия.

Хронический
пиелонефрит.

Причины
возникновения: неизлеченной острой
пиелонефрит Клинические и лабораторные
признаки выражены в период обострения
и скудные в фазу ремиссии. Обострение
хронического пиелонефрита протекают
по типу острого пиелонефрита.

Различают:
первичный и вторичный хронический
пиелонефрит

Первичный
20%
больных возникает на фоне ранее интактных
почек, не было обструкции мочевых путей.

Вторичный
80%
больных . Развивается у больных с
мочекаменной болезнью, нефроптозом,
стриктурами мочевыводящих путей.

– протеинурия до
1,0 г/л

– лейкоцитурия

– бактериурия

3.
Синдром артериальной гипертензии с
высоким диастолическим давлением
(180/115 – 220/140 мм рт.ст.).

Хроническая почечная недостаточность.

4. В последующем
развивается ХПН (хроническая почечная
недостаточность).

5 Дополнительный
синдром – интоксикационно-воспалительный.

ДИАГНОСТИКА:
Общий анализ мочи, анализ мочи на флору,
на определение форменных элементов
крови (Нечепоренко, Амбурже), проба
Зимницкого, проба Реберга, УЗИ почек,
обзорная рентгенография мочевой
системы, в/в урография, хромоцистоскопия.

Хронический
первичный двухсторонний пиелонефрит,
рецидивирующее течение, обострение ХПН
0

5.2
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
– иммуновоспалительное заболевание
почек с преимущественным поражением
клубочков, но вовлекающее в патологический
процесс и канальцы, и межуточную
(интерстициальную) ткань. Процесс носит
диффузный характер, чаще двусторонний.

Классификация

Выделяют четыре
стадии
хронической почечной недостаточности
(Н.А.Лопаткин, И.Н.Кучинский)

Хроническая почечная недостаточность

Латентная стадия.
В этой стадии пациент может не предъявлять
жалоб или же возникают утомляемость
при физической нагрузке, слабость,
появляющаяся к вечеру, сухость во рту.
При биохимическом исследовании крови
выявляют небольшие нарушения электролитного
состава крови, иногда белок в моче. В
этой стадии скорость
клубочковой фильтрации снижается до
60-50 мл/мин.

Компенсированная
стадия. В
этой стадии жалобы больных те же, но
возникают они чаще. Сопровождается это
увеличением выделения мочи до 2,5 литров
в сутки из-за нарушения канальциевой
реабсорбции. Осмолярность мочи снижена.

Интермитирующая
стадия.
Работа почек еще сильнее уменьшается.
Возникает стойкое повышение в крови
продуктов азотистого обмена (обмена
белка) – повышение уровня мочевины,
креатинина. У пациента возникает общая
слабость, быстрая утомляемость, жажда,
сухость во рту, аппетит резко снижается.

Кожа приобретает желтоватый оттенок,
становится сухой. У больного могут
значительно тяжелее протекать обычные
респираторные заболевания, ангины,
фарингиты. В эту стадию могут быть
выражены периоды улучшения и ухудшения
в состоянии пациента. В этой стадии
скорость
клубочковой фильтрации снижается до
29-15 мл/мин.

Терминальная
(конечная) стадия.
Фильтрационная способность почек падает
до минимума. Больной может чувствовать
себя удовлетворительно на протяжении
нескольких лет, но в эту стадию в крови
постоянно повышено количество мочевины,
креатинина, мочевой кислоты, нарушен
электролитный состав крови.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Все это
вызывает уремическую интоксикацию или
уремию (уремия – моча в крови). Количество
выделяемой мочи в сутки уменьшается до
полного ее отсутствия. Поражаются другие
органы. Возникает дистрофия сердечной
мышцы, перикардит, недостаточность
кровообращения, отек легких.

Нарушения
со стороны нервной системы проявляются
симптомами энцефалопатии (нарушение
сна, памяти, настроения, возникновением
депрессивных состояний). Нарушается
выработка гормонов, возникают изменения
в свертывающей системе крови, нарушается
иммунитет.

Диагностика

1      Интоксикационный
синдром

2      Анемия

3      Уремическая
остеодистрофия

4    Асептическое
воспаление органов детоксикации
(гастроэнтероколит, дерматит, бронхит,
пневмонит)

5    Полисерозиты

6    Эндокринные
расстройства (гиперпаратиреоидизм,
гиперкортицизм, гиперальдостеронизм,
гиперпролактинемия, гиперинсулинемия,
гиперэстрогенемия)

7    Расстройства
гемореологии

8    Дистрофические
изменения паренхиматозных органов
(энцефалопатия, гепатодистрофия,
пневмопатия, спленомегалия)

9    Нарушение
жирового, углеводного, белкового,
водно-электролитного обмена

Ниже приводится
основной метод определения скорости
клубочковой фильтрации, используемый
в клинической практике – проба
Реберга-Тареева.
В 1926 г. Реберг предложил определять
скорость клубочковой фильтрации по
экзогенному креатинину.

Однако этот
метод представлял определенные трудности,
связанные с необходимостью внутривенного
введения экзогенного креатинина. В 1936
г. Е. М. Тареев предложил исследовать
скорость клубочковой фильтрации по
клиренсу эндогенного креатинина.

Было
установлено, что концентрация креатинина
в плазме крови не подвергается существенным
колебаниям и практически постоянна.
Поэтому отпала необходимость внутривенного
введения экзогенного креатинина, что
значительно упростило методику
исследования клубочковой фильтрации.

Чтобы определить
скорость клубочковой фильтрации F по
клиренсу эндогенного креатинина,
необходимо знать концентрацию креатинина
в плазме крови, в моче и минутный диурез:
F = (U/P)V.

Методика
определения скорости
клубочковой фильтрации.

F1 = (U1/P)V1,

где FI – клубочковая
фильтрация; U1 – концентрация креатинина
в моче; VI – минутный диурез в первой
порции мочи; Р – концентрация креатинина
в плазме крови.

F2 = (U2/P)V2.

Показатели
клубочковой фильтрации, определяемые
по первой и второй порциям мочи, обычно
неидентичны

Определение
скорости клубочковой фильтрации имеет
большую практическую ценность, так как
снижение этого показателя является
наиболее ранним признаком начинающейся
хронической почечной недостаточности

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

R = (F – V)/F • 100 %,

где R – канальцевая
реабсорбция; F – клубочковая фильтрация;
V – минутный диурез.

Симптомы хронической почечной недостаточности

В норме канальцевая
реабсорбция составляет 98-99 %, однако при
большой водной нагрузке даже у здоровых
людей может уменьшаться до 94-92 %. Снижение
канальцевой реабсорбции рано наступает
при пиелонефрите, гидронефрозе,
поликистозе.

В практической
работе часто используется классификация
С.И.Рябова и Б.Б.Бондаренко,
близкая международным классификациям.
Достоинство указанной классификации
в том, что она дает возможность ставить
прогноз ХПН и намечать методы терапии.

I стадия называется
латентной,
клинически ХПН ничем не проявляется,
но уже можно с помощью нагрузочных проб
выявить нарушение функций почек.

ПОДРОБНОСТИ:   5 стадия хпн продолжительность жизни

II стадия называется
азотемической,
клинические признаки ХПН постепенно
нарастают.

III стадия
уремическая,
здесь наблюдаются развернутые признаки
уремии.

К концу ПБ стадии
больным показана активная терапия
гемодиализом или трансплантация почки.
До этого проводится консервативное
лечение.

Стадия
ХПН

Креатинин
в ммоль/л

Клубочковая
фильтрация в %% от нормы

ЛАТЕНТНАЯ
I A

I
Б

до 0,13

до
0,2

Норма (80-120
мл/мин)

до
50

АЗОТЕМИЧЕСКАЯ
IIA

II
Б

0,2 -0,4

0,4
– 0,7

20 -50

10
-20

УРЕМИЧЕСКАЯ
IIIA

IIIБ

0,7 – 1,0

больше
1,0

5 -10

ниже
5

Для правильного
выбора адекватных методов лечения
чрезвычайно важно учитывать классификацию
ХПН.

1.3 Анамнез жизни

  • уточнить
    факторы риска развития заболевания
    почек
    :
    частые переохлаждения, проживание и
    работа в холодном помещении, сквозняки,
    работа на улице.

  • перенесенные
    заболевания в прошлом
    :

обратить
внимание на болезни половых органов,
туберкулез, коллагенозы, сахарный
диабет, заболевания крови, хронические
гнойные заболевания (остеомиелит,
бронхоэктатическая болезнь.

  • профессиональный
    анамнез
    :
    выяснить у больного, не связана ли его
    работа с длительной ходьбой, ездой,
    подъемом значительных тяжестей и т.д.,
    что может отразиться на течении
    мочекаменной болезни и способствовать
    возникновению приступов почечной
    колики.

  • наследственность
    играет важную роль в развитии таких
    заболевание как аномалии почек,
    мочекаменная болезнь, амилоидоз и др.
    У женщин необходимо выяснить наличие
    беременности,
    так как она может служить причиной
    нефропатии или вызывать обострение
    хронических заболеваний.

2.1. Общий осмотр

Погосьянц Анжела Валерьевна

При
общем осмотре следует обратить внимание
на положение больного в постели. При
почечной колике больной все время меняет
позу, мечется, стонет или кричит от
боли. Больной с паранефритом может
принимать вынужденное положение – на
больном боку, с согнутой и приведенной
к животу ногой на стороне поражения.
При уремической коме, почечной эклампсии
и нефоропатии беременных могут
наблюдаться судороги.

При
хронических заболеваниях почек с
нарушением функции обращает на себя
внимание изменение кожных покровов:

  • бледность
    кожных покровов с желтоватым оттенком
    и восковая
    бледность, вследствие
    отложения в коже урохромов имеют место
    при анемии Брайта, возникающей в поздних
    стадиях хронической почечной
    недостаточности (ХПН) в связи с
    недостаточной выработкой эритропоэтина.
    Встречается при хроническом
    гломерулонефрите,
    пиелонефрите,
    амилоидозе почек осложненных
    ХПН);

  • следы
    расчесов свидетельствуют
    о наличии кожного зуда, возникающего
    из-за
    накопления в крови продуктов азотистого
    обмена. Встречается
    при ХПН любого происхождения;

  • сухость
    кожи, снижение тургора кожи
    возникает
    при развитии обезвоживания
    во время терминальной стадии ХПН,
    полиурической стадии острой почечной
    недостаточности (ОПН).

  • подкожные
    геморрагии в местах инъекций и наложения
    жгутов возникают у больных ХПН в связи
    с нарушением свертывающей системы
    крови и активацией фибринолиза.

  • гемаррагии
    в виде петехий, экхимозов могут
    наблюдаться при геморрагическом
    васкулите, который часто сопровождается
    поражением почек;

  • тофусы
    – это отложение мочевой кислоты в виде
    узлов в толщу кожи и
    подкожной клетчатки на
    лице, ушных раковинах, ступнях и ладонях,
    а также в области суставов. Встречается
    при вторичной подагре вследствие
    нарушения обмена мочевой кислоты на
    фоне ХПН;

  • facies
    nephritikа
    – бледное одутловатое лицо с припухшими
    отечными веками и суженными глазными
    щелями;

  • отеки
    на нижних и верхних конечностях, бледные,
    мягкие, быстро меняют локализацию –
    типичные нефритические отеки;

  • анасарка
    – массивные отеки, свидетельствуют, как
    правило, о нефротическом синдроме.
    Нефротический синдром характерен для
    гломерулонефрита, амилоидоза почек, а
    так же наблюдается при поражении почек
    при сахарном диабете, миеломной болезни.
    ХПН.

2.3. Пальпация

Обычно
проводится бимануальная пальпация при
горизонтальном положении больного,
глубокая, с использованием выдоха
больного: с каждым дыхательным движением
на выдохе правая рука врача все глубже
погружается, идя навстречу левой руке,
подложенной под соответствующую половину
поясницы, сначала под правую, затем под
левую.

В определенный момент при глубоком
вдохе польпирующая рука врача получает
ощущение соскальзывания с нижнего
полюса почки. При ее значительном
увеличении такое ощущение усиливается
и становится возможным оценить
поверхность почки, ее болезненность.

Информацию
о наличии воспалительного процесса в
мочевыделительной системе дает пальпация
мочеточниковых точек.

Спереди
определяют болезненность в трех точках:

  • Передне-подреберной
    – у сочленения Х ребра с реберной дугой.

  • Верхней
    мочеточниковой – у края прямой мышцы
    живота на уровне пупка.

  • Нижней
    мочеточниковой – на границе средней
    трети линии, соединяющей гребни
    подвздошных костей.

Сзади определяют
болезненность в двух точках:

  • Реберно
    – позвоночной – в углу, образованном
    ХII
    ребром и позвоночником.

  • Реберно-поясничной
    – в месте пересечения XII
    ребра и поясничной мышцы.

2.4. Перкуссия

При
исследовании почек применяют метод
поколачивания. Врач кладет левую руку
на поясницу больного в зоне проекции
почек, а ребром ладони наносит по ней
короткие и не очень сильные удары. Если
больной при поколачивании ощущает боль,
симптом расценивается как положительный.

ГЛАВА 3

ЛАБОРАТРНЫЕ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И
ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

3.1 ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1.1.ОБЩИЙ
АНАЛИЗ МОЧИ

Общие свойства
мочи

Моча
— жидкость, образующаяся в почках. С
мочой удаляют­ся
из организма конечные продукты обмена
веществ, избыток воды,
различные соли, а также некоторые
гормоны, ферменты и витамины.

Цвет
мочи. Нормальная
моча имеет соломенно-желтый цвет разной
интенсивности. Цвет мочи у здоровых
людей определяется присутствием
веществ, образующихся из пигментов
крови (уроби­лин, урохромы, гематопорфирин
и др.).

Цвет мочи меняется в зави­симости
от ее относительной плотности, суточного
объема и при­сутствия
различных красящих компонентов,
поступающих в орга­низм
человека с пищей, лекарственными
препаратами, витамина­ми.

Так, например,
красный цвет может быть обусловлен
амидопи­рином, розовый — ацетилсалициловой
кислотой, морковью, свек­лой,
зеленовато-синий — метиленовой синькой,
коричневый — мед­вежьими ушками,
сульфамиламидами, активированным углем,
зе­леновато-желтый — ревенем,
александрийским листом, насыщенно
желтый — рибофлавином, фурагином.

В
норме, чем интенсивней желтый цвет мочи,
тем выше ее от­носительная
плотность и наоборот. Концентрированная
моча име­ет
более яркий цвет. Однако нормальный
цвет мочи еще не сви­детельствует,
что это моча здорового человека.

При
различных заболеваниях изменения цвета
мочи может быть важным
диагностическим признаком.

  • темно-жел­тый
    цвет мочи отмечается при сердечной
    недостаточности (зас­тойная почка,
    отеки), рвоте, поносе;

  • бледный — при
    сахарном и несахарном диабете;

  • зеленовато-желтый
    — при лекарственной желтухе;

  • зеленовато-бурый
    (цвет пива) — при паренхиматозной
    желтухе,

  • красный — при
    почечной колике, инфаркте почки
    (при­сутствие крови или гемоглобина);

  • цвет
    «мясных помоев» — при остром
    гломерулонефрите,

  • темный
    (почти черный) — при острой гемолитической
    анемии, меланоме.

Изменения
только цвета осадка мочи могут быть
связаны с при­сутствием
большого количества солей, гноя, слизи,
эритроцитов. Так, при
большом содержании уратов осадок имеет
коричнево-крас­ный
цвет, мочевой кислоты — желтый, фосфатов
— беловатый.

Прозрачность.
Нормальная
свежая моча прозрач­на.
Небольшое облако мути может появляться
за
счет эпителиальных клеток и слизи.
Выраженное помутнение мочи
может быть вызвано присутствием в ней
эритроцитов, лей­коцитов,
жира, эпителия, бактерий, значительного
количества различных
солей (уратов, фосфатов, оксалатов).
Причины помут­нения
мочи выясняются при микроскопии осадка
и с помощью химического
анализа.

ПОДРОБНОСТИ:   Как долго длится терминальная стадия хпн

Запах.
Свежевыпущенная
моча не имеет резкого, неприятного
запаха. Однако через
некоторое время после стояния нормальная
моча приобре­тает
аммиачный запах, появляющийся в результате
щелочного брожения.

Изменения
запаха мочи встречаются сравнительно
редко. Аммиачный
запах свежей мочи – призна­к
воспаления мочевого пузыря. При тяжелой
форме сахарного диабета
моча может иметь запах яблок (ацетона).

Относительная
плотность. Относительная
плотность (удель­ный
вес) мочи определяется концентрацией
растворенных в ней веществ (мочевины,
мочевой кислоты, различных солей).
Относительная плотность в значительной
степени зависит от обще­го
количества выделяемой жидкости — чем
больше объем суточ­ной мочи, тем ниже
ее относительная плотность и наоборот.

При
нарушении концентрационной функции
почек относительная плотность мочи не
зависит от количества выделенной мочи.
Например, при олигурической стадии и
стадии восстановления диуреза при ОПН
относительная плотность мочи снижена.

Относительная
плотность нормальной мочи колеблется
от 1010 до 1030
(плотность воды равна 1000). Принято
считать, что, если плотность утренней
мочи равна или превышает 1018,
то концентрационная функция почек
не нарушена.

Химическое
исследование мочи

Реакция
мочи. Моча
здорового человека при смешанном
пи­тании
нейтральна или чаще слабокислая (рН 5,0
– 7,0). В физиологических условиях изменения
реакции мочи, в пер­вую
очередь, связаны с характером питания.

Преимущественно мясная пища вызывает
сдвиг в кислую сторону, растительная –
в щелочную. Тяжелая физическая работа
увеличивает кислот­ность мочи, прием
щелочных растворов (минеральные воды,
сода)
— ее щелочность. В идеальных условиях
реакция мочи рав­на рН крови.

Хроническая почечная недостаточность.

Повышение
кислотности мочи (рН меньше 7,0) отмечается
при диабете,
хронической сердечной недостаточности,
подагре, ост­рой почечной недостаточности,
лихорадочных состояниях, тубер­кулезе
почек, увеличении калия в крови, остром
гломерулонефрите.

Щелоч­ная
реакция встречается при циститах, после
рвоты, гипокалиемии, высокой кислотности
желудочного сока во время пищеварения
(при пониженной кислотности реакция
мочи изменяется мало).

Белок.
В норме белок в моче практически
отсутствует (менее 0,002
г/л). Однако при некоторых состояниях
небольшое количе­ство белка может
появляться в моче у здоровых лиц после
приема большого
количества белковой пищи, в результате
охлаждения, при эмоциональных стрессах,
длительной физической нагрузки (так
называемая маршевая протеинурия).
Подобные виды протеинурии являются
функциональными.

Органическая
или
истинная протеинурия всегда свидетельствует
о патологии, имеет стойкий характер и
подразделяется на гломерулярную (
клубочковую), тубулярную (канальцевую),
протеинурию «переполнения» и внепочечную.

  • Гломерулярная
    ( клубочковая) протеинурия возникает
    вследствие повышенной фильтрации белка
    через базальную мембрану. Наблюдается
    при всех гломерулопатиях: остром и
    хроническом гломерулонефрите, амилоидозе
    почек, нефропатии беременных,лекарственных
    нефропатиях;

  • тубулярная
    (канальцевая) протеинурия
    возникает при нарушении функции эпителия
    проксимальных канальцев и снижении
    реабсорбции ( пиелонефрит, интерстициальный
    нефрит, тубулопатии);

  • протеинурия
    «переполнения» – имеет место при
    миеломной болезни. В моче появляется
    анамальный белок Бенс-Джонса;

  • внепочечная
    истинная
    протеинурия
    встречается при воспалительых
    заболеваниях и опухолях урогинетального
    тракта.

По количеству
выделенного с мочой белка протеинурию
подразделяют:

  • на массивную (3
    г/сутки и выше);

  • умеренную (от1 до
    3 г/сутки);

  • малую (до 1 г/сутки)

Сахар.
Свежевыделенная моча содержит в 100мл
мочи 10-20мг глюкозы. У здоровых людей
незначительная глюкозурия может
выявляться при употребление пищи,
богатой глюкозой, при психо-эмоциональных
нагрузках.

Исследование
мочевого осадка

Элементы
мочевого осадка разделяются на две
большие группы: 1) неорганический осадок
и 2) органический осадок

Неорганический
осадок мочи
состоит преимущественно из кристаллов
солей, присутствие которых чаще не имеет
диагностическое значения и зависит от
рН мочи. К солям кислой мочи относятся
кристаллы мочевой кислоты, ураты,
оксалаты, фосфаты, мочекислый аммоний,
углекислый кальций.

Хроническая почечная недостаточность.

Органический
осадок мочи

Основными
элементами органического осадка мочи
являются эритроциты, лейкоциты,
эпителиальные клетки и цилиндры

Эритроциты.
В норме встречаются не более 0-2 в поле
зрения.

а)
Макрогематурию
– моча цвета мясных помоев, темно-коричневая,
темная. Содержание эритроцитов более
100 в пзр

б0
Микрогемотурию
– цвет мочи не изменен, содержание
эритроцитов менее 100 в пзр.

Эритроциты
могут быть свежими (невыщелочными,
неизмененными) и выщелочными (лишенными
пигмента, с тонкой оболочкой). Появление
в моче
свежих
эритроцитов всегда свидетельствует о
нарушении целостности кровеносного
сосуда.

Встречается
при мочекаменной болезни, опухолях,
травмах мочевыводящих путей, инфаркте
почки, тромбозе почечных сосудов.
Появление
в моче
выщелоченных
эритроцитов всегда свидетельствует о
нарушении базальной мембраны почек.

Выделяют
инициальную (в начале акта мочеиспускания),
терминальную (в конце акта мочеиспускания)
и тотальную гематурию. Характер гематурии
может быть уточнен с помощью трехстаканной
или двухстаканной пробы.

Лейкоциты
в моче
здорового человека содержатся в
количестве 0-3 в поле зрения (п/зр.) у
мужчин и 0-6 в п/зр. у женщин. Выделение
большого количества лейкоцитов –
явление патологическое и называется
лейкоцитурией.

При наличии лейкоцитурии
неоходимо выяснить ее происхождение
(инфекционная или асептическая) и
источник. В первую очередь проводится
двух- (трех)стаканная проба, которая
трактуется так же, как при гематурии.

При
исследовании лейкоцитов осадка мочи
по методу Штернгймера-Мальбина
обнаруживаются неактивные
(девитализированные) лейкоциты и активные
(витальные) лейкоциты. Активные лейкоциты
встречаются в осадке мочи при
воспалительных заболеваниях почек и
мочевых путей.

Хроническая почечная недостаточность.

Для
выявления скрытой лейкоцитурии прмняются
провокационные тесты, наиболее часто
– преднизолоновый тест. Он заключается
в 4-х кратном исследовании мочи (три раза
– ежечасно и один раз – через 24 часа)
после внутримышечного введения 30 мг
раствора преднизолона.

Глава 4 синдромы при заболеваниях почек

  • МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

  • ДИЗУРИЧЕСКИЙ
    СИНДРОМ

  • БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

  • (ОСТРО)НЕФРИТИЧЕСКИЙ
    СИНДРОМ

  • НЕФРОТИЧЕСКИЙ
    СИНДРОМ

  • СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ
    ГИПЕРТЕНЗИИ

  • СИНДРОМ
    ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

  • СИНДРОМ
    ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

  • ИНТОКСИКАЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ
    СИНДРОМ

  • КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЙ
    СИНДРОМ.

Мочевой
синдром – это комплекс изменений
физических, химических свойств и
микроскопической характеристики осадка
мочи при патологических состояниях
(протеинурия, гематурия, лейкоцитурия,
цилиндрурия и др.

Наличие
мочевого синдрома всегда является
важнейшим доказательством поражения
почек.

Значительная
часть заболеваний почек
может длительное
время иметь латентное, то есть скрытое
течение и проявляться только мочевым
синдромом.

Протеинурия
чаще всего связана с повышенной
фильтрацией плазменных белков через
клубочковые капилляры. Это так называемая
клубочковая (гломерулярная) протеинурия.
Она
наблюдается при заболеваниях почек,
сопровождающихся паражением клубочкового
аппарата – так называемых гломерулопатиях.

К гломерулопатиям относятся
гломерулонефриты,
нефриты и нефропатии при системных
заболеваниях соединительной ткани,
сахарном диабете, амилоидозе почек, а
так же поражения почек при артериальной
гипетензии
и
гемодинамических нарушениях,
сопровождающихся венозным застоем
крови в почке и повышением гидродинамического
давления (так называемая «застойная
почка»).

ПОДРОБНОСТИ:   Сколько можно дробить камень в почках

Следует
иметь в виду возможность развития
функциональной протеинурии. К ней
относится ортостатическая протеинурия
— появление белка в моче при длительном
стоянии или ходьбе и быстрое исчезновение
в горизонтальном положении.

В юношеском
возрасте может наблюдаться также
идеопатическая преходящая протеинурия,
обнаруживаемая у здоровых лиц при
медицинском обследовании и отсутствующая
при последующих исследованиях мочи.

Функциональная
протеинурия
напряжения, выявляемая
у 20 % здоровых лиц после физического
перенапряжения и (или) переутомления,
характеризуется наличием белка в первой
собранной порции мочи и имеет тубулярный
характер. Этот
вид протеинурии часто наблюдается у
спортсменов.

Протенурию
при органических заболеваниях почек
часто называют «истинная протеинурия».
От функциональной она отличается тем,
что сочетается с другими симптомами
мочевого синдрома: гематурией,
цилиндрурией, лейкоцитурией, снижением
удельного веса мочи (гипоизостенурией).

Гематурия
— частый, нередко первый признак болезни
почеки
мочевыводящих путей. Различают макро-
и микрогематурию. Микрогематурия
выявляется лишь при микроскопическом
исследовании мочевого осадка.

При
обильном кровотечении моча может быть
цвета алой крови. Макрогематурию следует
отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии,
уропорфиринурии, меланинурии. Моча
может приобретать красную окраску при
приеме некоторых продуктов (свекла),
лекарственных препаратов (фенолфталеин).

Гематурию
принято подразделять на почечную и
непочечную. Выделяют
инициальную (в начале акта мочеиспускания),
терминальную (в конце акта мочеиспускания)
и тотальную гематурию Характер гематурии
может быть уточнен с помощью трехстаканной
или двухстаканной пробы. Инициальная
и терминальная гематурия всегда имеет
непочечное происхождение.

Инициальная
гематурия свидетельствует о поражении
начальной части уретры в связи с
урологическим заболеванием: опухолью,
язвенно-воспалительными процессами.
травмой. Терминальная гематурия
свидетельствует о воспалении или опухоли
предстательной железы, пришеечной части
мочевого пузыря или внутреннего отверстия
уретры.

Тотальная
гематурия встречается при различных
заболеваниях почек, почечных лоханок,
мочеточников, мочевого пузыря, т.е. может
быть как почечной, так и непочечной.
Поэтому при
обнаружении гематурии следует исключить
урологические заболевания — мочекаменную
болезнь, опухоли, туберкулез почки.

Большое значение для
выявления урологической патологии
имеет
инструментальное и рентгенорадиологическое
обследование: цистоскопия
с катетеризацией мочеточников и
раздельным взятием мочи,
ультразвуковое исследование почек,
экскреторная уро­вня,
при необходимости – ретроградная
пиелография, компьютерная томография,
селективная ангиография.

Почечная
гематурия в
свою очередь подразделяется на
гломерулярную и негломерулярную.
Гломерулярная почечная гематурия,
как правило, стойкая двусторонняя, чаще
сочетается с протеинурией, цилиндрурией,
лейкоцитурией.

Присутствие в мочевом осадке более 80%
измененных эритроцитов указывает на
гломерулярный характер гематурии.
Наблюдается
при остром и хроническом гломерулонефрите,
а также свойственна многим нефропатиям
при системных заболеваниях, токсическим
медикаментозным нефропатиям.

Гематурия является характерным признаком
интерстициального нефрита, в том числе
острого лекарственного интерстициального
нефрита. Причиной гематурии могут быть
самые разнообразные медикаменты, чаще
всего сульфаниламиды, стрептомицин,
канамицин, гентамицин, анальгетики,
бутадион, соли тяжелых металлов.

Лейкоцитурия.
В моче здорового человека содержатся
в количестве 0 – 3 в п/зр. (поле/зрения) у
мужчин и 0-6 в п/зр. у женщин. Следует
помнить, что в мочу лейкоциты могут
попасть из половых путей.

Увеличение
содержания лейкоцитов наблюдается при
воспалительных процессах в почках и
мочевыводящих путях. Транзиторная
(преходящая) лейкоцитурия встечается
при лихорадке в т.ч непочечного
происхождения.

Инициальная и терминальная
лейкоцитурия имеет непочечное
происхождение. О почечном происхождении
лейкоцитурии свидетельствует тотальная
лейкоцитурия с одновременным присутствием
в мочевом осадке лейкоцитарных и
зернистых цилиндров.

Несмотря на то,
что почечная лейкоцитурия как правило
имеет микробное происхождение (встречается
при пиелонефрите, туберкулезе почек),
следует иметь ввиду возможность
асептической лейкоцитурии (при волчаночном
нефрите, амилоидозе и интерстициальном
токсико-иммунном лекарственном нефрите).

Для разграничения микробной и асептической
лейкоцитурии имеет значение выявление
пиурии и бактериологическое исследование
мочи. О пиурии говорят, когда моча
становится гнойной, т.е. содержит большое
количество лейкоцитов (более 104
мм3
в сочетании с большим количеством
микробных тел (более 105
в
мм3).

Активные
лейкоциты при окраске по Штернгеймеру
– Мальбину встречаются при пиелонефрите
– с частотой не менее 95%. Поэтому при
обнаружении активных лейкоцитов и при
исключении урологических заболеваний
(цистита, уретрита, простатита) у пациента
следует предполагать наличие
пиелонефрита.

Эупителиоцитурия.
Клетки плоского эпителия свидетельствуют
о слущивании эпителиального покрова
нижних отделов мочевых путей: мочевого
пузыря, уретры. Если они изменены,
набухши, имеют жировые включения в
цитоплазме, это свидетельствует о
воспалении (уретрит, цистит), если не
изменены – о раздражении чаще – на фоне
применения медикаментов, выделяющихся
с мочой.

Клетки
цилиндрического эпителия – это клетки
эпителиального покрова почечных лоханок
или мочеточников. Появление их в мочевом
осадке указывает на воспалительный
процесс в лоханках (пиелит) или
мочеточниках.

Клетки
почечного канальцевого эпителия имеют
наибольшее диагностическое значение,
когда они обнаруживаются в составе
эпителиальных цилиндров, или выявляются
группами. Они преобладают в осадке мочи
при канальцевом некрозе, обострении
хронического гломерулонефрита, при
волчаночном нефрите, при амилоидозе
почек и нефротическом синдроме любого
происхождения, тубулоинтерстициальном
нефрите. В этих случаях на их долю
приходится до 1/3
клеточого осадка мочи.

Цилиндрурия.
Цилиндрыявляются
белковыми слепками канальцев.

  • Гиалиновые
    цилиндры – в норме возможно обнаружение
    единичных в препарате. Содержание
    увеличивается
    при всех видах протеинурий (см
    выше раздел «Протеинурия»);

  • восковидные
    – в
    норме не выделяются, появляются при
    нефротическом синдро­ме
    различного происхождения, амилоидозе,
    при липоидном нефрозе;

  • фибринные
    – в норме не определяются, характерны
    для геморрагической
    лихорадки с почечным синдромом;

  • эпителиальные
    – сформированные из клеток эпителия,
    обнаруживаются
    при некрозе почек, вирусных заболеваниях;

  • эритроцитарные
    – из эритроцитов, выявляются при остром
    гломерулонефрите,
    инфаркте почки, злокачественной
    гипертензии;

  • лейкоцитарные –
    из лейкоцитов, встречаются при
    пиелонефрите, волчаночном нефрите;

  • зернистые
    – с клеточными элементами, подвергнувшимися
    дегенеративному
    распаду. Появляются при гломерулонефрите,
    пиелонефрите,
    нефротическом синдроме.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Цилиндрурия
встречается в основном при гломерулонефритах.
Небольшое количество цилиндров
встречается и при недостаточ­ности
кровообращения (застойная почка),
диабетической коме и других
заболеваниях.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector