Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

Основное заболевание.     Первичный хронический латентный гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее течение, фаза обострения. ХПН 0.

Сахарный
диабет выявлен в 2006 году в г. Конаково,
при каких обстоятельствах пациент не
помнит. Предполагаемые факторы, которые
могли способствовать возникновению
болезни – наследственность (у отца и
матери был сахарный диабет).

Сопутствующие заболевания.      Хронический вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический компенсированный тонзиллит.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.

Анамнез

Жалобы пациента

Жалобы, предъявленные больным

При опросе больной предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в области

поясницы, которые всегда возникают по утрам, когда больной

просыпается, и проходят самопроизвольно к середине дня. Боли никуда

не иррадиируют. Локализация болей постоянно одинаковая, не меняется.

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

Никаких медикаментозных и

немедикаментозных средств в момент боли больной не использует. В

последнее время перед госпитализацией интенсивность болей  нарастала.

Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по

системам органов

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

Органы дыхания

Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет.

Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом

напряжении не беспокоят.

Органы кровообращения

Неприятные ощущения со стороны сердца в

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не  беспокоят.

Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при

движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении.

Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет.

Органы пищеварения

Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой

энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на

злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание

3—4-разовое. Время последнего при «ема пищи — между 20 и 22

часами.

Аппетит хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или отвращения

нет. Чувства быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой

за сутки жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не

беспокоит.

Глотание свободное, чувства  {amp}lt;клубка в горле {amp}gt; нет. Ощущения

препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Пациента на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка

после еды и независимо от не «е.

Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит.

Тошнота и рвота не беспокоят больного, причин для искусственного

вызывания рвоты не возникает.

Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без при «ема

слабительных средств и клизм, 1—2 раза в сутки. Поносы беспокоят

больного крайне редко. Испражнения обычной окраски, без гнилостного

запаха; примесей гноя, слизи, крови и паразитов не наблюдалось.

Никогда не предъявлял жалобы на наличие геморроя и трещин заднего

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

прохода. Кровотечений из заднепроходного отверстия не было. Вздутие

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

живота не припоминает.

Мочевыделительная система и половые органы

Учащенного мочеиспускания, а также

затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было.

Полиурии, полидипсии нет. Моча прозрачная, светло-соломенного цвета.

Болей внизу живота нет. От «еков на лице не бывает, в том числе и в

утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не

бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.

Двигательная система

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

Больного никогда не беспокоили боли в костях, суставах, сухожилиях,

мышцах ни в связи с изменениями погоды и временем года, ни в связи с

движением и утомлением. Нарушения двигательной функции

опорно-двигательного аппарата отрицает.

Нервная система

Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на

сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял. Быстрой

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

утомляемости,

ослабления памяти и внимания не было. Сон физиологический, глубокий,

бессонница не беспокоит, режим сна и бодрствования нарушает редко.

Головные боли наблюдаются редко. Головокружения, потери сознания и

обмороки не припоминает. Гиперестезию или анестезию отдельных

участков  и всего тела отрицает. Жалоба на боли в поясничной области

является основной и описана в соответствующем разделе.

Других неврологических, стреляющих, корешковых болей нет.

Начало и развитие данного заболевания

Половинкин А. Н. считает себя больным в течение  12 лет — с 1985

года, когда перен «ес ангину после переохлаждения на работе.

Обратился сразу же в поликлинику по месту жительства, где было

назначено лечение. Симптомы заболевания  исчезли в течение

ПОДРОБНОСТИ:   Хроническая почечная недостаточность (ХПН) у кошек: симптомы, лечение

недели и полностью восстановилась трудоспособность.

Однако, через две недели после стихания катаральных

явлений со стороны зева появились видимые изменения в моче, которая

приобрела цвет мясных помоев.

Изменений частоты мочеиспусканий при этом не

наблюдалось. Затруднений, болей при мочеиспускании, задержки мочи не

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

отмечалось. Изменения количества выделенной мочи

больной отрицает. От «еков также не было. При обращении в

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

поликлинику по месту жительства был назначен общий анализ мочи, в

которой проба на протеин оказалась положительной. Количество

обнаруженного белка в указанном анализе, как и в других анализах мочи

на протяжении 12 лет, больной не запоминал.

Больной госпитализируется в отделение нефрологии кемеровской городской

больницы. На основании результатов обследования больного в стационаре

(какие параклинические исследования проводились, точно не помнит)

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

выставляется диагноз хронического гломерулонефрита. От

предложенной в отделении биопсии почки пациент отказался. Проведена

терапия индометацином, антиагрегантами. Видимые изменения в моче в

виде макрогематурии исчезли в течение нескольких недель лечения в

стационаре, некоторое время отмечалось снижение прозрачности мочи, е «е

мутность. Выписан на фоне удовлетворительных лабораторных данных. С

этого периода никогда больше изменений прозрачности, окраски мочи не

После выписки из стационара Половинкин А.Н. поставлен на диспансерный

уч «ет у терапевта по месту жительства (нефролога по месту жительства

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

нет). В 1986 году, при прохождении диспансерного обследования, у

больного зарегистрировано появление в моче белка в патологических

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

количествах. По этому поводу пациента  госпитализируют в

то же отделение.  Проводилась идентичная противовоспалительная

терапия.  Больной отмечает, что как при обнаружении протеинурии в

поликлинике, так и после стационарного лечения его самочувствие не

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

изменялось, жалоб не было.

С 1986 года при прохождении профилактических и диспансерных осмотров

у больного обнаруживали протеинурию и микрогематурию в больших или

меньших количествах, но госпитализаций

больше не было.  При прохождении профилактических осмотров в течение

10 лет — с 1986 по 1996 год отрицательной динамики при физикальных

и лабораторных исследованиях зарегистрировано не было.  Амбулаторно

назначалось  лечение травами.

При прохождении в начале февраля 1997 года профилактического осмотра

на предприятии обнаружен белок в общем анализе мочи (со слов больного

— 1,33). Для более детального  обследования с целью уточнения

диагноза, установления степени функциональной недостаточности почек и

лечения предложена госпитализация. 20.02.1997 г Половинкин А.Н. в

плановом порядке госпитализирован в терапевтическое отделение клиник

СГМУ c диагнозом направления хронический гломерулонефрит.

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

Общая симптоматика заболевания

% addcontentsline toc  section  Общая симптоматика заболевания

Исхудания, изменения житейской и профессиональной трудоспособности не

отмечает. Самочувствие больного хорошее. Боли в поясничной области

расцениваются как привычные. Отмечается беспокойство за результаты

лечения. Температура никогда не повышалась ни в связи с болевым

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

синдромом, ни без него. Сон и аппетит хорошие. Функция кишечника не

нарушена.  Головные боли редкие, иногда бывают по вечерам.

Головокружения, ночные поты и другую общую симптоматику отрицает.

Анамнез жизни больного

Родился 4.07.1959 г.доношенным, воспитывался в семье с

благоприятными социально-бытовыми условиями, в г. Анжеро-Судженске.

Вскармливание естественное. В семье рос и воспитывался с двумя

младшими братьями.  Питание полноценное и достаточное во все периоды

жизни.  В детстве перен «ес корь. Скарлатину отрицает, возможны

другие детские инфекции. Данных за рахит, спазмофилию, кишечные

расстройства в детском возрасте не приводит; воспаления л «егких не

было. Детские прививки делались по возрасту, медотводов не было.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или

ускорения полового развития не было.  Травм, ранений, контузий и

операций в течение жизни не отмечено.  Респираторными заболеваниями

болел редко.  Занятия физкультурой регулярные, до сих пор продолжает

заниматься в спортивном зале на предприятии. Состоит в браке, супруга

здорова.  Имеет троих здоровых детей, смертей детей в семье не было.

В 1985 году, в возрасте 26 лет, единственный раз в жизни перен «ес

ангину.  С 1985 года стоит на уч «ете у терапевта по поводу

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

хронического гломерулонефрита.  Лечился в стационаре по поводу этого

заболевания в 1985 и 1986 годах. Примерно с 1986 года больного

беспокоят боли в пояснично-крестцовом отделе — тупые, ноющие,

всегда возникают по утрам, когда больной просыпается, и проходят

самопроизвольно к середине дня. Боли никуда не иррадиируют.

Локализация болей постоянно одинаковая, не меняется. Постепенно, из

года в год, боли усиливаются, но на фоне лечения в стационаре по

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

поводу заболевания почек имеется тенденция к снижению интенсивности

ПОДРОБНОСТИ:   Рацион питания при хпн у кошек

болевого синдрома. На момент госпитализации боли имели выраженный

характер. Никогда целенаправленной диагностики и лечения по поводу

этих болей не было, сам пациент считает их проявлением заболевания

почек. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.  Психические,

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

венерические заболевания отрицает.

Социально-бытовой анамнез

Больной относится к социализированной группе населения. Материальная

https://www.youtube.com/watch?v=upload

обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо

проветриваемое, освещ «енность нормальная. Питание полноценное,

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным

условиям и социальному статусу больного. Вредными привычками

социального характера не страдает.

Профессионально-производственный анамнез

Половинкин А. Н. имеет среднетехническое образование.

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

Работает в шахтуправлении начальником участка. Работать начал с 20

лет в условиях угледобывающей промышленности и в течение всей жизни

продолжал работать в  шахтуправлении г. Анжеро-Судженск.

1. Общие сведения

  1. Фамилия, имя, отчество: Бретерман Семён
    Аронович

  2. Возраст: 65 лет

  3. Пол: мужской

  4. Семейное положение: женат

  5. Домашний адрес: Тверская область,
    г.Конаково

  6. Место работы: пенсионер

  7. Профессия: инженер теплоэнергетик

  8. Должность: –

  9. Дата поступления в клинику:14.02.14

  10. Дата выписки из стационара:

  11. Кем направлен больной: эндокринолог
    областной поликлиники

  12. Госпитализация (плановая, экстренная):
    плановая

  13. Диагноз направившего учреждения:
    Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация,
    уровень HBA1C
    7,5 %

  14. Диагноз при поступлении: Сахарный
    диабет 2 типа, декомпенсация, уровень
    HBA1C
    7,5 %

  15. Диагноз клинический. Дата установления:
    17. 02.2014

Основной: Сахарный диабет 2 типа,
декомпенсация, уровень HBA1C
7,5 %

Осложнения основного: диабетическая
нефропатия, стадия МАУ, ХБП 1 ст, ХПН 0;
диабетическая дистальная полинейропатия,
сенсо-моторная форма, критическая
стадия; двухсторонняя катаракта

Сопутствующие заболевания: ИБС: постоянная
форма фибриляции-трепетания предсердий,
ХСН IIА ст; гипертоническая
болезньIIIст; артериальная
гипертензия 2 ст, медикаментозная
нормотония; остеоартрит межфалангового
сустава второго пальца правой стопы.

Общее состояние больного: средней
тяжести.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

Телосложение:правильное

Тип конституции: гиперстенический.

Масса тела110 кг.Рост 180 см.Индекс
массы тела34 кг/м2.Объем талии113 см.Объем бедер (ОБ) 100,ОТ/ОБ =
113/100= 1,13.

Температура тела
– 36,7 градусов Цельсия.

Выражение лица: нормальное.

Голова:патологические изменений
формы, величины, положения, объема
движений головы, мягких и костных тканей
свода черепа при пальпации не обнаружено,
оволосение на голове нормальное.

Кожа и видимые слизистые: цвет
кожи и слизистых: бледный, участки
гиперпигментации и депигментации.Влажность: нормальная.Тургор
(эластичность)кожи:пониженный.Температура: нормальная.Патологические
изменения на кожесосудистые
звездочки (телеангиэктазии) присутствуют.Тип оволосения- по мужскому типу.

Реферат: История болезни (хр. гломерулонефрит)

Подкожно-жировой слой: выраженность
жироотложения повышенная – избыточное
жироотложение.

Отеки.Локализация и распространенность
отеков– сердечные.Выраженность:
пастозность.Цвет кожи и ее плотность
в местах отеков – бледный. Слизистый
отек кожи и подкожно-жировой клетчатки
– нет.

Лимфатические узлы.Затылочные и
околоушные, подчелюстные и подбородочные,
шейные передние и задние, над- и
подключичные, подмышечные, локтевые,
паховые и подколенные не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат. Мускулатура:масса – развита умеренно, симметрична,
тонус нормальный, болезненности нет.Суставы:конфигурация правильная;
изменения величины, цвета тканей и
кожной температуры над суставами;

наличие болезненности при движениях
или пальпации нет; объем активных
движений в норме, объем пассивных
движенийпри ограничении объема
активных в норме.Кости:исследование
костей конечностей, позвоночника и таза
(деформации, утолщения и размягчения,
болезненность при пальпации и
поколачивании, наличие барабанных
пальцев не выявленно).

2. Органы дыхания

Осмотр носа:форма носа правильная,
носовое дыхание свободное, крылья носа
не участвуют в акте дыхания. Осмотр и
пальпация гортани: форма правильная ,
положение нормальное, болезненности
при пальпации нет, подвижность гортани
при пальпации нормальная.

участие
обеих половин грудной клетки в акте
дыхания одинаковое. Тип дыхания смешанный.
Частота дыхания нормальная, 20 в одну
минуту; глубина дыхания нормальная.
Ритм дыхания правильный. Участие
вспомогательной мускулатуры шеи,
плечевого пояса, межреберных мышц и
других мышц не отмечено.

Пальпация грудной клетки.Пальпация
тканевых структур грудной стенки
безболезненна, болезненности и
патологических изменений кожи и
подкожно-жирового слоя над грудной
клеткой, межреберных мышц и нервов,
ребер нет. Эластичность грудной клетки
нормальная. Голосовое дрожание ослабленное
во всех областях.

Перкуссия
а) Сравнительная
перкуссия легких. Перкуторный звук
— ясный легочный.

б) Топографическая (при патологии)

1) Высота стояния верхушки левого легкого:
спереди на 3 см выше ключицы, сзади на
уровне остистого отростка 6 шейного
позвонка

2) Высота стояния верхушки правого
легкого: спереди на 3 см выше ключицы,
сзади на уровне остистого отростка 6
шейного позвонка

3) Нижние границы легких по линиям

Название линий

Границы легкого

Правого

левого

Linea parasternalis

V межреберье

Linea medioclavicularis

VI межреберье

Linea axillaris anterior

VII
межреберье

VII
межреберье

Linea axillaris media

VIII
межреберье

VIII
межреберье

Linea axillaris posterior

IX межреберье

IX межреберье

Linea scapularis

X межреберье

X межреберье

Linea paravertebralis

Остистый отросток
ХIгрудного позвонка

Остистый отросток
XIгрудного позвонка

справа на вдохе 3 смслевана вдохе 3 см

на выдохе 3 см
на выдохе 3,5 см

ПОДРОБНОСТИ:   Как повысить потенцию в домашних условиях народными средствами

суммарная 6 см
суммарная 6,5 см

Аускультация легких

Выслушивается жесткое везикулярное
дыхание.

Добавочные дыхательные шумы не
выслушиваются.

Бронхофония в норме.

3. Органы
кровообращения.

Осмотр сосудов шеи:набухание шейных
вен нет, патологическая пульсация вен
(«положительный венный пульс») и артерий
(«пляска каротид») отсутствует.

Осмотр и пальпация области сердца.Выбухание всей областисердца
(«сердечный горб») или отдельных ее
частей не наблюдается. Верхушечный
толчок и его свойства:нормальный,
высота средняя, сила средняя.

Сердечный
толчок: отсутствует. Эпигастральная
пульсация отсутствует.Другие пульсации
в области сердца:пульсация аорты,
легочной артерии, предсердий, аневризм
сердца не наблюдается.Пальпаторное
определение вибрации мягких тканей в
области сердца«кошачье мурлыканье»)
не наблюдается.

Артериальный пульс и исследование
сосудов.

Артериальный пульс на лучевых артериях,:
пульс одинаковый,частота пульса
нормальная, 75 в минуту,наполнение
нормальное, мягкий пульс, малый пульс,
нитевидный,скорость пульсанормальная,дефицит пульсаотсутствует.

Артериальное давление (АД):130/95 мм.
рт. ст.

1. Высота стояния диафрагмыпоlineamedioclavicularisdextraна уровнеVIмежреберья.

правая-на уровне IVмежреберья на 1 см кнаружи от правого
края грудины

левая-на уровне Vмежреберья
на 3 см кнаружи отlineamedioclavicularissinistra

верхняя-на уровне IIIмежреберья поlineaparasternalissinistra.

правая медиана- 5,5 см

левая медиана-10,5 см

поперечник сердца-16 см

правая-по левому краю грудины на
уровне IVмежреберья

левая-на lineamedioclavicularissinistraна уровнеVмежреберья

верхняя-на уровне IVребра поlineaparasternalissinistra.

правая- на 1 см кнаружи от правого
края грудины

левая- на 1 см кнаружи от левого края
грудины

ширина сосудистого пучка-7 см

Конфигурация сердца нормальная

Аускультация сердца

При выслушивании тоны ослаблены во всех
точках, особенно Iтон на
верхушке. Определяется металлический
оттенокIIтона над аортой.
В положении лежа акцентIIтона над легочной артерией. Трехчленные
ритмы и шумы сердца не выслушиваются.

При аускультации сосудов патологических
тонов (тоны Траубе) и шумов (двойной шум
Дюрозье, шум «волчка») не обнаружено.

4. Функциональный статус (Status functional)

Общие расстройства:общая
слабость, повышенная утомляемость,
снижение трудоспособности, увеличение
массы тела.

Изменения со стороны психической
сферы:вялость, адинамия, ослабление
памяти.

Изменения двигательной активности:мышечная слабость, мышечные боли.

Ожирение:лунообразное лицо, толстое
туловище, гипертония, гипергликемия.

Масса тела: 110 кг.

Рост: 180 см

7. Эндокринная система

Плохой сон. Беспокоят периодические
головные боли, давящего характера,
беспокоят в течение последних трёх лет.
Тошноты, рвоты не наблюдалось. Обмороков
со слов пациента не было. Периодическое
головокружение при повышении артериального
давления. Нарушения двигательной сферы
нет.

Высшая нервная деятельность:настроение – спокойное.

Движение верхних и нижних конечностей
в полном объеме. Сила мышц одинакова.
Координация движений сохранена.

Поза Реберга устойчивая. Функция тазовых
органов нарушена.

Рефлекторная функция:зрачки
одинаковые, реакция на свет быстрая.
Сухожильные рефлексы ослабленные.
Патологических рефлексов не выявленно.

Рецепторная функция:слух, обоняние
– хорошие. Снижение зрения на оба глаза.
Болевая, температурная, вибрационная,
проприоцептивная чувствительность
ослаблена. Ригидность мышц затылка не
наблюдается.

Вегетативная функция:дермографизм
– красный. Гипергидроз – не отмечается.
Саливация в норме. Частота пульса в
горизонтальном положении 72 ударов в
минуту, в вертикальном положении 78
ударов в минуту.

Осмотр: возраст соответствует
физическому и умственному развитию и
полу.

Первичные и вторичные половые признаки:
явления евнухоидизма, феминизма нет.Нарушение роста теланет, размеры
и соотношения частей лицевого скелета
и других частей тела в норме. Пропорциональное
тело.

Состояние кожи: имеются участки
гиперпигментации, депигментации;
истончения, огрубления, влажности,
стрий, витилиго не выявленно.

Распределение волосяного покрова.

Лицо– выражение спокойное, изменений
со стороны глаз нет, экзофтальма нет.

Глазные симптомы:симптомы
Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля,
Розенбаха, Штельвага не наблюдаются.

Пальпация щитовидной железы: не
увеличена.Тремора рук нет. . Основной
обменпо формуле Рида: 0,75 (76 0,74х50) – 72=
12,75 ( /-10%)( основной обмен увеличен на
2,75 %), где П – частота пульса, ПД – пульсовое
давление.СимптомыТруссо, Хвостека
отрицательные.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Ожирение:общее, выраженное, развитие
п/к жировой клетчатки выраженное, объем
талии – 113 см (ОТ), объем бедер 100 см (ОБ),
соотношение ОТ/ ОБ=113/100=1,13.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector