Протокол лечения хпн в английской клинике

Стадия 4. Кошки

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I и II стадии ХБП, плюс нижеследующие дополнительные мероприятия.

1. Прекратите, по возможности, использование всех потенциально нефротоксичных препаратов (если не имеется жизненно важных показаний к их применению – Р.Л.).
2. Диагностируйте и, при необходимости проведите адекватное лечение всех патологических состояний, способных вызвать пре- и постренальную почечную недостаточность (гиповолемия, гипотензия, острая задержка мочи т.д. – Р.Л.).
3. Исключите любые потенциально поддающиеся излечению заболевания, такие как пиелонефрит и/или инфекция мочевыделительного тракта, а так же визуализируемый при УЗИ и/или рентгенографии, ренальный уролитиаз.
4. У пациента должен быть определен уровень кровяного давления и соотношение белок/креатинин мочи (UP/C).
5. Почечная диетотерапия. 

– скорректируйте, если нужно, клинически определенную дегидратацию/гиповолемию при помощи изотонических полиионных жидкостей (например, раствора Рингер-Лактат);

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

– животные должны иметь постоянный доступ к свежей воде для питья. 

Уровень системной артериальной гипертензии (АГ) при котором может развиться поражение почек не известен.

Наша цель состоит в том, чтобы снизить систолическое АД  до уровня

Если нет прямых доказательств повреждения целевых органов,  но уровень систолического АД у животного постоянно превышает 160 мм. рт. ст., то лечение гипертензии все равно должно быть начато.

– умеренный риск (AP2): АД находилось в пределах 160-179 мм. рт. ст. в течение 1-2 месяцев;

– серьезный риск (AP3): АД ≥ 180 мм. рт. ст. в течение 1-2 недель.

Если же у пациента диагностируется поражение какого-либо целевого органа (например, ярко выраженные изменения на глазном дне- Р.Л.), то его лечение должно быть начато даже если уровень АД находиться в пределах нормы.

Постепенная нормализация уровня кровяного давления является долгосрочной целью в лечении пациентов с ХБП, избегая при этом внезапного и/или значительного снижению АД и развития гипотонии. 

Логический пошаговый подход к контролю АГ следующий:

1. Уменьшение потребления поваренной соли. Нет ни каких доказательств того, что уменьшение потребления Na способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия со сниженным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.

2. Блокаторы БКК, например, амлодипин.

3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.
4. Сочетайте иАПФ и БКК.

Позаботьтесь о том чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того как пациент будет адекватно гидротирован.

Кошкам с гипертензией обычно показана  пожизненная терапия, которая должна корректироваться в зависимости от потребностей пациента. Важно последовательное мониторирование. После стабилизации, контроль уровня АД должен происходить, по крайней мере, каждые 3 месяца.

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина ({amp}lt;0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогресссировании почечной дисфункции.

Кошки на III стадии с UP/C {amp}gt;0,4 должны быть обследованы с целью выявления болезней, приведших к появлению протеинурии (см. пп. 1-2 ниже), а затем необходимо предпринять меры для её лечения (см. пункты 3 и 4 ниже).

Животные с пограничной протеинурией (UP/C от 0,2 до 0,4) требуют тщательного мониторинга (см. 1 ниже).

1. Постарайтесь выявить любой сопутствующий заболеванию патологический процесс, который можно вылечить или скорректировать.
2. Рассмотрите возможность проведения почечной биопсии (пункционной- Р.Л.) как варианта для идентификации нозологической формы нефропатии (проконсультируйтесь с экспертом, если не уверены в целесообразности её проведения).
3. иАПФ плюс почечная диетотерапия.
4. Контролируйте эффективность лечения/ прогрессирования заболевания:

– стабилизация концентрации креатинина и уменьшение индекса UP/C – положительный ответ (замедление темпов деструкции в почечной паренхиме – Р.Л.);

– прогрессирующее увеличение концентрации креатинина в крови и/или значения индекса UP/C – болезнь прогрессирует.

Обычно требуется пожизненная терапия, если основное заболевание не было устранено. При этом дозы (лекарственных средств – Р.Л.) могут быть сокращены, но при постоянном контроле индекса UP/C. 

а. Использование иАПФ противопоказано животным, которые имеют клинические признаки обезвоживания и/или гиповолемии.

Обязательно гидротируйте пациента перед использованием этих препаратов, иначе  СКФ может значительно снизиться.

б. Кошки с протеинурией и гипоальбуминемией, вероятно, имеют риски развития тромбоэмболии, так же как и собаки. Однако использование аспирина у этого вида животных для достижения значимого антиагрегантного эффекта затруднено.

Предложено использование аспирина в дозе 1 мг/кг каждые 72 часа, в том случае, если уровень альбуминемии у пациента ниже 20 г/л (2 г/дл). 

Данные свидетельствуют, что  хроническое сокращение потребления фосфата, что бы поддержать его плазменную концентрацию ниже 1,5 ммоль/л (но не меньше чем 0,9 ммоль/л или 4.6 мг/дл, но не {amp}gt; 2,7 мг/дл), благоприятно для пациентов с ХБП.

Для достижения этого могут быть последовательно предприняты следующие меры:

1. Диетическое сокращение фосфата (почечная диетотерапия).
2. Если плазменная концентрация фосфата остается выше 1,6 ммоль/л (5 мг/дл) после его диетического ограничения, используйте кишечные фосфат-байндеры[6] (например, гидроокись или карбонат алюминия, карбонат кальция[7], ацетат кальция, карбонат лантана), эффективные дозы, которых начинаются с 30-60 мг/кг/сут. Препараты следует давать вместе с едой, разделив суточную дозу на количество приемов пищи. Необходимая доза изменяется в зависимости от количества поступающего с пищей фосфата и стадии ХБП по классификации IRIS. Лечение фосфат-байндерами должно приводить к должному эффекту, обрисованному в общих чертах ранее. Верхняя доза, используемого препарата ограничивается развитием интоксикации у каждого конкретного пациента.

Мониторинг содержания кальция и фосфата в сыворотке крови необходимо проводить каждые 4-6 недель до стабилизации и затем каждые 12 недель.

Микроцитоз и/или общая мышечная слабость являются свидетельством алюминиевой интоксикации, вызванной алюминий-содержащим фосфат- байндером и требует перехода на другой препарат из этой группы. Гиперкальциемии, в некоторых случаях,  можно избежать комбинируя алюминий- и кальций-содержащие фосфат-байндеры.

3. Хотя имеются доказательства того, что разумное использование кальцитриола, оказывает положительное влияние на сроки выживания у собак на III стадии ХБП по классификации IRIS, свидетельств благоприятного воздействия ультранизких доз этой активная форма витамина Д₃ на кошек пока не получено.

Если у пациента однажды диагностирован  метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий CO2   2  в диапазоне от 16 до 24 ммолей/л. 

Дополнительные рекомендации для пациентов на III стадии:

1. Если у пациента диагностирована гипокалиемия, то для коррекции состояния к терапии необходимо добавить глюконат или цитрат калия (как правило, 1-2 ммоль/кг/день).
2. Рассмотрите возможность лечения анемии, если это может оказать положительное влияние на качество жизни пациента. Необходимость этого, как правило, возникает, тогда, когда гематокрит[8]
3. Лечение рвоты/ сниженного аппетита/ тошноты производят с помощью ингибиторов протоновой помпы (например, омепрозол) и противорвотных препаратов (например, маропитант или ондансетрон). Однако необходимо проведение дальнейших исследований с целью установления рациональности использования этих препаратов у животных с нарушениями в желудочно –кишечном тракте при ХБП и уремии.
4. Проведите адекватное парентеральное введение жидкостей[9] в объеме, необходимом для гидратации пациента.

Лекарственные препараты, которые элиминируются из организма в основном через почки, должны использоваться с осторожностью  у пациентов на III стадии ХБП. Это необходимо, что бы подобрать дозу этих препаратов (в зависимости от широты их терапевтического индекса), во избежание их накопления в организме.

Все вышеупомянутые рекомендации и замечания для кошек, находящихся на I, II и III стадии ХБП, плюс нижеследующие дополнительные мероприятия.

– серьезный риск (AP3): АД ≥ 180 мм. рт. ст. в течение 1-2 недель. 

1. Уменьшение потребления поваренной соли. Нет ни каких доказательств того, что уменьшение потребления Na способствует снижению уровня АД. Поэтому диетотерапия со сниженным содержанием соли должна сочетаться с медикаментозным лечением гипертензии.
2. БКК, например, амлодипин.
3. Увеличьте дозу амлодипина до 0,5 мг/кг в день.
4. Сочетайте иАПФ и БКК.

Позаботьтесь о том чтобы не начинать лечение БКК/иАПФ у нестабильных обезвоженных кошек, у которых уровень клубочковой фильтрации может стремительно упасть, если начать вводить эти препараты до того как пациент будет адекватно гидротирован.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Уровень креатининемии. Снижение АД может привести к незначительному повышению концентрации уровня креатинина ({amp}lt;0,5 мг/дл или 45 мкмоль/л). Но более значительное увеличение уровня креатининемии, скорее всего, свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата и прогрессировании почечной дисфункции (однако снижение уровня креатинина крови у пациентов на этой стадии очень часто происходит не из-за благоприятного влияния лекарственных препаратов, а по причине резкого сокращения мышечной массы -Р.Л.).