Как отличить острую почечную недостаточность от хронической

Что такое хроническая почечная недостаточность?

Почечная недостаточность – это тяжелое нарушение функционирования почек, неспособность их выполнять определенные функции: нарушение почечного кровотока, вывода мочи или неспособность качественно выполнять фильтрацию крови.

Различают две основные формы заболевания:

  • Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – нарушение функционирования почек в результате гибели ее составляющих элементов, синтезирующих мочу (нефронов), что вызвано другими патологическими процессами в органах. Развивается болезнь постепенно, функционирование и состояние почек постоянно ухудшается.
  • Острая почечная недостаточность (ОПН) – проявляется остро в результате развития заболеваний почек и при немедленном обращении к врачу поддается полному излечению.

Острую почечную
недостаточность (ОПН) можно определить как внезапное
снижение функции почек. Степень ее нарушения прямо пропорциональна
снижению уровня клубочковой фильтрации (УКФ), который измеряют в
мл/мин.

12.
Какие изменения приводят к развитию почечной
азотемии?

Одновременно с внезапным
снижением функции почек происходит
существенное повышение содержания продуктов азотного обмена в крови. В
некоторых случаях это также может сопровождаться снижением
количества выделяемой мочи — менее 30 мл/ч у взрослого
пациента.

Наиболее точным
исследованием функции почек является определение УКФ.
Его выполнение может быть затруднено необходимостью использовать
препараты, которые выводятся из кровотока исключительно посредством
клубочковой фильтрации. Клиренс углевода инулина и некоторые
радиоизотопы применяются для точного измерения УКФ.

Клиренс креатинина.
Креатинин является эндогенным продуктом мышечного
обмена, у здорового взрослого человека он продуцируется постоянно со
скоростью около 1 мг/мин. Клиренс креатинина крови примерно
соответствует УКФ, его можно оценивать в течение определенных
интервалов времени, например через 12 или 24 ч.

Расчет производят по
формуле: UV/P, где U — концентрация креатинина в моче; V

скорость образования мочи в течение указанного интервала времени и Р
— концентрация креатинина в крови. Около 80 % клиренса
креатинина
обеспечивается УКФ, а примерно 20 % обусловлено канальцевой секрецией.

Таким образом, результат этого теста менее точен по сравнению с данными
исследований, при которых применяются препараты, выводящиеся из
кровотока исключительно посредством канальцевой фильтрации. Клинически
это становится значимым только при низких показателях функции почек,
когда канальцевая секреция может обеспечить большую долю клиренса
креатинина.

Существует множество
причин, которые самостоятельно и в комбинации с
другими заболеваниями могут привести к нарушению функции почек. Для
удобства применяется следующая классификация: пререналъная ОПН
возникает в результате снижения количества крови, поступающей в почку;
реналъная — вследствие недостаточной функции почечной
паренхимы;
постреналъная — в связи с нарушением оттока мочи.

На долю почечной азотемии приходится 20-30 % от всех случаев ОПН,
возникающей, как правило, вследствие развития острого тубулярного
некроза (получившего свое название ввиду выявляемых при гистологическом
исследовании некротических и регенерирующих почечных канальцев на фоне
неповрежденных базальных мембран). Предрасполагающими факторами к
возникновению острого тубулярного некроза являются длительно
существующая преренальная азотемия, действие нефротоксических
препаратов и пигментурия. Хроническая недостаточность почечного
кровообращения — наиболее частая причина ОПН.
Нефротоксические
препараты нередко назначают больным, находящимся на стационарном
лечении; к ним относятся аминогликозидные антибиотики, диссоциирующие
контрастные препараты, цисплатин, амфотерицин В, фентамин. Особенно
чувствительны к таким препаратам пациенты с диабетом и миеломной
болезнью. Пигментурия, вызванная внутрисосудистым гемолизом или
травматическим рабдомиолизом, также может привести к острому
канальцевому некрозу.

Другие формы почечной азотемии могут развиться вследствие закупорки
больших и (или) малых почечных сосудов тромбами, эмболами, при
злокачественной гипертензии, гемолитическом уремическом синдроме и
различных формах васкулитов. Острый гломерулонефрит и интерстициальный
нефрит при аллергической реакции на лекарственные препараты или
инфекции также могут привести к острой почечной недостаточности.

Группа патологических состояний, которые реже всего становятся причиной
развития ОПН. На их долю приходится менее 10 % от всех случаев.
Обструктивные изменения мочевыводящих путей могут быть вызваны любым
процессом, сопровождающимся нарушением оттока мочи, начиная от
дистальных почечных канальцев и заканчивая наружным отверстием
мочеиспускательного канала. Внутри почки причиной обструкции могут
стать кристаллы солей или миеломные белки. При обструкции верхних
мочевых путей азотемия возникает только при их двухстороннем поражении.
Наиболее частыми причинами нарушения проходимости верхних мочевыводящих
путей являются камни, опухоли, сгустки крови, дрожжевые шары,
сдавле-ния извне при злокачественных заболеваниях, фиброз и повреждения
в ходе хирургических вмешательств. Доброкачественные и злокачественные
заболевания предстательной железы — наиболее частые причины
инфравезикальной обструкции.

Нет. Сбор анамнеза и
физикальное обследование пациента должны помочь
врачу распознать механизм развития ОПН. Если другие методы являются
диагностически неинформативными, выполнение биопсии почки (перкутанной
или открытой) позволяет различить патологию сосудов, канальцев или
клубочков.

ПОДРОБНОСТИ:   Терминальная стадия хпн у людей

Не всегда. Тем не менее,
быстрое выполнение ряда мероприятий позволяет
уменьшить степень повреждения почки. Универсальной проблемой, в
особенности у пожилых больных, является дегидратация. Восполнение
объема внеклеточной жидкости играет важную роль при ожоговых и
травматических повреждениях, хирургических вмешательствах, лимфопении и
инфекционных процессах.

Кроме того, усиление диуреза с помощью петлевых
диуретиков, повышение объема циркулирующей крови и назначение маннитола
могут оказаться полезным при пигментурии, после реакции на введение
контрастного вещества, при миеломной болезни, кристаллурии и поражении
нефротоксинами.

При назначении известных нефротоксичных препаратов
больные должны находиться под динамическим наблюдением, а их дозы
следует подбирать в зависимости от состояния функции почек. Необходимо
отказаться от приема нефротоксичных препаратов у пациентов с высоким
риском развития ОПН.

22.
Как лечить пациентов с острой почечной недостаточностью?

Эффективное лечение
пациентов возможно при правильной диагностике.
Удаление повреждающего почки лекарства, восстановление объема
циркулирующей крови, нормализация сердечной деятельности и ликвидация
обструкции являются основополагающими принципами лечения.

Почечная
недостаточность без олигурии поддается лечению лучше, чем почечная
недостаточность с олигурией. В этом случае эффективными оказываются
диуретики. Обеспечение адекватного питания также улучшает состояние
больного.

Другие нарушения, в частности гиперкалиемия, гиперфосфатемия,
ацидоз и анемия, также требуют коррекции. Есть мнение, что низкие дозы
допамина способствуют улучшению функции почек. В тех случаях, когда
невозможна быстрая ликвидация обструкции, показано выполнение
перкутанной нефростомии, что обеспечивает отток мочи и позволяет
восстановить метаболическое равновесие.

Оглавление

7.
Влияют ли другие факторы на уровень креатинина в крови?
Размер
тела. Креатинин является продуктом мышечного обмена, поэтому у больших
мускулистых мужчин его уровень выше, чем у маленьких женщин.

Возраст. С возрастом в
почке снижается УКФ, что приводит к некоторому
повышению уровня креатинина в сыворотке крови.

Травма. Повреждение скелетной мускулатуры может приводить к повышению
концентрации креатинина в крови, тогда как УКФ при этом остается
неизмененным.

Лекарства. Некоторые лекарственные препараты, такие как цефалоспорины,
циметидин и триметоприм, влияют на фильтрацию и канальцевую секрецию и
могут привести к повышению концентрации креатинина в крови.

Несмотря на перечисленные факторы, повышение уровня креатинина в
сыворотке крови у больных с нормальной функцией почек происходит редко,
и данное исследование — лучший индикатор развития ОПН. Если
почки
не функционируют полностью, содержание креатинина повышается примерно
на 10—20 мг/(л X сут).

Диета во время ХПН

Диета при хронической почечной недостаточности играет важную роль при терапии. Подбор рациона обуславливается стадией, сопутствующими заболеваниями и текущими фазами (обостренная, ремиссионная). Доктор составит вам индивидуальный рацион питания с точным указанием количества и видов продуктов, а также рассчитает количество жидкости, необходимое для употребления, основываясь на гемодиализе.

Сокращение употребления белка и фосфора позволяет затормозить прогрессирование ХПН и понижает возможность появления осложнений.

Главными компонентами диеты служат углеводы и растительные жиры. Нельзя употреблять в пищу бобовые, грибы, орехи, хлеб из муки высших, первых сортов, молочные продукты. При поднятии калия в кровеносной системе нельзя употреблять сухофрукты, картофель, шоколад, кофе, бананы, виноград, рис.

Хроническая почечная недостаточность у детей и взрослых проявляется и лечится одинаково. Недуг очень тяжело поддается лечению, поэтому необходимо выполнять все рекомендации врача.

Механизмы формирования клинических признаков при острой недостаточности почек

Острая почечная недостаточность в 5 раз чаще возникает у людей пожилого возраста, чем у молодых. В зависимости от уровня поражения принято различать виды недостаточности.

Преренальная – развивается при нарушенном поступлении крови по почечной артерии. Ишемия почечной паренхимы возникает в случае резкого падения артериального давления. Подобные состояния вызываются:

  • шоком (болевым, геморрагическим, септическим, после переливания крови, травмы);
  • выраженным обезвоживанием организма при частой рвоте, диарее, массивной кровопотере, ожогах.
Бляшка в почечной артерии

Атеросклероз почечной артерии создает условия для тромбоза основного питающего сосуда и способствует ишемии паренхимы

почка через лупу

При тромбоэмболии происходит полное блокирование питания почки с развитием некроза эпителия, базальной мембраны, гипоксией клубочков. Канальцы становятся непроходимыми, их сдавливают некротические клетки, отек, отложение белка.

В ответ увеличивается продукция ренина, снижается сосудорасширяющее действие простагландинов, что усугубляет нарушение почечного кровотока. Прекращение фильтрации вызывает состояние анурии (отсутствие мочи).

При почечной недостаточности ренального типа следует учитывать две основные причины:

  • аутоиммунный механизм поражения клубочков и канальцев комплексами антител на фоне имеющихся болезней (системные васкулиты, красная волчанка, коллагенозы, острый гломерулонефрит и другие);
  • непосредственное действие на почечную ткань поступивших в кровоток ядовитых и токсических веществ (тяжелое отравление грибами, соединениями свинца, фосфора и ртути, лекарственные препараты в токсической дозировке, интоксикация при септических осложнениях после аборта, массивном воспалении в мочевыводящих путях).

Среди нефротоксических лекарственных препаратов на первом месте стоят антибиотики группы аминогликозидов. Установлено, что у 5–20% пациентов они вызывают умеренные признаки недостаточности почек, у 2% — выраженные клинические проявления.

ПОДРОБНОСТИ:   Хроническая почечная недостаточность (ХПН): причины, симптомы и лечение

Под воздействием нефротоксических веществ эпителий канальцев некротизируется, отслаивается от базальной мембраны. Отличия преренального и ренального видов анурии заключаются в том, что:

  • в первом случае имеет место общее нарушение кровообращения, следовательно, можно ожидать признаки сердечной патологии;
  • во втором — все изменения изолированы в почечной паренхиме.

Наиболее часто встречается в практике урологов постренальная недостаточность. Она вызывается:

  • сужением или полной обструкцией (перекрытием диаметра) мочеточника камнем, сгустком крови, наружным сдавливанием опухолью толстого кишечника или половых органов;
  • возможностью ошибочной перевязки или прошивания мочеточника в ходе оперативного вмешательства.
Гидронефроз

Структурные единицы почек сдавливаются перерастянутыми лоханками и чашечками

Клиническое течение этого вида почечной недостаточности отличается более медленными темпами. До развития необратимого некроза нефронов имеется трое-четверо суток, в течение которых лечение будет эффективным.

Две больные почки

Некоторые авторы выделяют анурическую (вызванную отсутствием почки) форму при врожденном пороке развития (аплазия). Она возможна у новорожденных или при удалении единственной работающей почки. Выявление аплазии почек считается пороком несовместимым с жизнью.

Оперативное лечение острой почечной недостаточности

Лечение острой почечной недостаточности необходимо начинать с терапии основного заболевания, её вызвавшего.

Для оценки степени задержки жидкости в организме пациента желательно ежедневное взвешивание. Для более точного определения степени гидратации, объема инфузионной терапии и показаний к ней необходима установка катетера в центральную вену. Следует также учитывать суточный диурез, а также артериальное давление больного.

При преренальной острой почечной недостаточности необходимо скорейшее восстановление ОЦК и нормализация артериального давления.

Для лечения ренальной острой почечной недостаточности, вызванной различными веществами лекарственной и нелекарственной природы, а также некоторыми заболеваниями, необходимо как можно раньше начать проведение детоксикационной терапии.

Желательно учитывать молекулярную массу токсинов, вызвавших острую почечную недостаточность, и клиренсные возможности применяемого метода эфферентной терапии (плазмафереза, гемосорбции, гемодиафильтрации или гемодиализа), возможности наиболее раннего введения антидота.

При постренальной острой почечной недостаточности необходимо немедленное дренирование мочевывыводящих путей для восстановления адекватного оттока мочи. При выборе тактики оперативного вмешательства на почке в условиях острой почечной недостаточности ещё до операции необходима информация о достаточной функции контралатеральной почки.

Как отличить острую почечную недостаточность от хронической

Больные с единственной почкой встречаются не так редко. Во время стадии полиурии, развивающейся, как правило, после дренирования, необходимо контролировать баланс жидкости в организме больного и электролитный состав крови. Полиурическая стадия острой почечной недостаточности может проявляться гипокалиемией.

При ненарушенном пассаже по ЖКТ необходимо адекватное энтеральное питание. При его невозможности потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах удовлетворяется с помощью внутривенного питания.

С учётом выраженности нарушения клубочковой фильтрации потребление белка ограничивают до 20-25 г в сутки. Необходимая калорийность питания должна составлять не менее 1500 ккал/сут. Количество жидкости, необходимое больному, до развития полиурической стадии определяют, исходя из объёма диуреза за предыдущие сутки и дополнительных 500 мл.

Наибольшие сложности в лечении вызывает сочетание у пациента острой почечной недостаточности и уросепсиса. Сочетание сразу двух видов интоксикации уремической и гнойной – значительно усложняет лечение, а также значительно ухудшает прогноз в отношении жизни и выздоровления.

При лечении этих больных необходимо применение эфферентных методов детоксикации (гемодиафильтрации, плазмафереза, непрямого электрохимического окисления крови), подбор антибактериальных препаратов по результатам бактериологического анализа крови и мочи, а также и их дозирование с учётом фактической клубочковой фильтрации.

Лечение больного гемодиализом (или модифицированным гемодиализом) не может служить противопоказанием к оперативному лечению заболеваний или осложнений, приведших к острой почечной недостаточности. Современные возможности мониторинга свёртывающей системы крови и её медикаментозной коррекции позволяют избежать риска кровоточивости во время операций и в послеоперационном периоде.

Для проведения эфферентной терапии желательно использовать антикоагулянты короткого действия, например, гепарин натрия, избыток которого к концу лечения можно нейтрализовать антидотом – протамина сульфатом;

в качестве коагулянта можно также использовать натрия цитрат. Для контроля свёртывающей системы крови обычно используют исследование активированного частичного тромбопластинового времени и определение количества фибриногена в крови. Метод определения времени свёртывания крови не всегда точен.

Лечение острой почечной недостаточностью еще до развития полиурической стадии требует назначения петлевых диуретиков, например фуросемида до 200-300 мг в сутки дробно.

Для компенсации процессов катаболизма назначают анаболические стероиды.

При гиперкалиемии показано внутривенное введение 400 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина, а также 10-30 мл 10% раствора кальция глюконата. Если не удаётся корректировать гиперкалиемию консервативными методами, то больному показано проведение экстренного гемодиализа.

Для замещения функции почек в период олигурии можно использовать любой метод очищения крови:

  • гемодиализ;
  • перитонеальный диализ;
  • гемофильтрацию;
  • гемодиафильтрацию;
  • слабопоточную гемодиафильтрацию.

При полиорганной недостаточности лучше начинать со слабопоточной гемодиафильтрации.

Показания для проведения гемодиализа или его модификации при хронической и острой почечной недостаточности различны. При лечении острой почечной недостаточности частота, длительность процедуры, диализная нагрузка, величина фильтрации и состав диализата подбирают индивидуально на момент осмотра, перед каждым сеансом лечения.

ПОДРОБНОСТИ:   Хроническая почечная недостаточность - причины, симптомы, диагностика и лечение

trusted-source

Лечение гемодиализом продолжают, не допуская повышения содержания мочевины в крови выше 30 ммоль/л. При разрешении острой почечной недостаточности концентрация креатинина крови начинает снижаться раньше, чем концентрация мочевины крови, что расценивают как положительный прогностический признак.

Лечение хронической почечной недостаточности в начальной форме под кодом МКБ 10 N18.8 проводят консервативными методами (медикаментозными препаратами). Суть их сводится к соблюдению нескольких правил:

  • лечение основной болезни;
  • диетическое питание;
  • нормирование употребления жидкостей;
  • коррекционные действия для электролитного дисбаланса;
  • увеличение кислорода;
  • нормализация давления;
  • терапия препаратами параллельных недугов.

Во время лечения надо избегать чрезмерного охлаждения, сильных перегрузок тела, а также нужно больше отдыхать.

Жидкость употреблять в умеренном количестве. Рассчитать необходимый объем, можно сложив количество выделяемой жидкости (гемодиализ мочи) в течение суток и прибавить к нему 400-500 мл. Употребление воды позволит улучшить вывод шлаков из организма.

Контролировать количество употребляемой соли. Если у вас нет отечности и гипертонии, то можно лишь немного сократить объем. Но если они у вас есть, то соль можно употреблять в количестве не превышающим 5 г в сутки.

Если есть признаки интоксикации, то требуется проводить очистительные процедуры. Клизмы и промывание желудка способствуют лучшему выводу шлаков и токсинов из организма.

Лечение хронической почечной недостаточности под кодом МКБ 10 N18.8 на последней стадии или в острой форме имеет свою особенность. Консервативный метод не приносит результата и является неэффективным без использования гемодиализа.

Он применяется при уровне креатинина от 9 мл/мин и меньше. Проводить его следует каждые 48 часов. Диетическое питание допускает употребление любых белков. Процесс лечения может занять много времени и иногда приходится производить замену органа (почки).

Хроническая почечная недостаточность у детей так же, как и взрослых выявляется врачом после сдачи анализов. Он назначает необходимое лечение, корректирует диету, гемодиализ и употребляемую жидкость. Если лечение не проносит результатов или есть признаки ухудшения, детей кладут в больницу для проведения дальнейшего лечения. Во время острой формы ребенка нефролог наблюдает диспансерно.

Из-за воздействия болезни на весь организм ее тяжело вылечить. Это не зависит от стадий и характера недуга.

Лечение хронической почечной недостаточности всегда требует комплексного подхода. Оно направлено на восстановление нарушенных функций органов мочевыделительной системы, коррекцию электролитного дисбаланса, профилактику осложнений и устранение симптомов.

Важную роль в терапии играет коррекция питания. Диета при хронической почечной недостаточности позволяет достичь хороших результатов и улучшить прогноз заболевания. К принципам лечебного стола по Певзнеру (почечного) относятся:

  • ограничение белка до 60-70 г в сутки (при выраженной уремии этот показатель уменьшают до 20-40 г);
  • преобладание в рационе легкоусвояемого животного белка, молочно-растительной пищи;
  • ограничение соли до 2-3 г в сутки;
  • для коррекции электролитных нарушений в ходе диетотерапии рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов в обработанном виде.

Питьевой режим для пациентов с ХПН устанавливается индивидуально. Обычно им рекомендуется употреблять не более 1,5-2 л жидкости в день (включая супы и другую жидкую пищу).

Медикаментозная коррекция состояния больных заключается в назначении:

  • энтеросорбентов;
  • эритропоэтина;
  • препаратов железа;
  • гипотензивных средств;
  • инфузий с бикарбонатами, раствором глюкозы.

При ухудшении состояния пациента показана госпитализация в нефрологическое отделение стационаров. Помимо лекарственной терапии больной нуждается в особом уходе. Сестринский процесс при хронической почечной недостаточности включает обеспечение:

  • психического и физического покоя;
  • соблюдения постельного режима;
  • учёта водного баланса (соотношения выпитой и выделенной жидкости в течение дня);
  • правильного приема лекарственных препаратов пациентом.

В терминальной стадии пациент нуждается в регулярном гемодиализе – очищении крови с помощью аппарата «искусственная почка».

ХПН остаётся одной из ведущих проблем нефрологии. Длительное прогрессирующее течение и серьезные последствия для здоровья, которые вызывает патология, делают ее опасной для пациента. Избежать развития недостаточности почек можно, если регулярно проходить обследования органов мочевыделения и выполнять врачебные рекомендации.

Похожие публикации

  • Лечение острой почечной недостаточности

Начальная фаза

Прежде всего, цели терапии сводятся к устранению тех причин, которые повлекли за собой нарушения в работе почек, то есть – к лечению основного заболевания, спровоцировавшего ОПН. При возникновении шока необходимо срочным образом обеспечить восполнение объемов крови с одновременной нормализацией артериального давления.

Современные методы очистки организма от токсинов располагают различными вариантами, и в частности – методом экстракорпоральной гемокоррекции. Также с такой целью применяется плазмаферез и гемосорбция.

В случае актуальности обструкции производится восстановление нормального состояния пассажа мочи, что обеспечивается за счет удаления из мочеточников и почек камней, устранения оперативным методом опухолей и стриктур в мочеточниках.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Эндоурология
Adblock detector